Voraussetzung für Leistungen der Pflegekasse
Erstantrag stellen
Ein Pflegegrad ist Voraussetzung, um Leistungen von der Pflegeversicherung zu erhalten. Auch der Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen zur Finanzierung barrierefreier Umbauten oder eines Treppenlifts wird nur Personen mit zugewiesenem Pflegegrad gewährt.
Wann Pflegegrad beantragen?
Grundlegend gilt: Beantragen Sie den Pflegegrad für sich bzw. Ihre Angehörigen frühzeitig, um schnell die Leistungen zu erhalten, die Ihnen / Ihren Angehörigen zustehen. Haben Sie keine falsche Scheu, denn man ist nicht erst pflegebedürftig, wenn man sich kaum noch bewegen kann oder ein eigenständiges Leben überhaupt nicht mehr möglich ist. Bereits kleinere Einschränkungen im Alltag berechtigen häufig zum Erhalt von Leistungen.
Pflegegrad 1 bis 5
Welchen Pflegegrad beantragen?
In welchem Pflegegrad Sie / Ihre Angehörigen eingestuft werden, entscheidet die Pflegeversicherung aus Basis eines Gutachtens. Dieses wird vom “Medizinischen Dienst der Krankenkassen” (kurz: MDK) durchgeführt. Bei den privaten Pflegekassen ist die Medicproof GmbH zuständig.
Den Erstantrag stellen Sie also nicht für einen bestimmten der fünf Pflegegrade. Vielmehr beantragen Sie überhaupt erst einmal die Überprüfung der gegenwärtigen Situation. Je nach Ergebnis wird dann einer der Pflegegrade zugewiesen. Danach haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen oder bei einem veränderten Pflegebedarf eine erneute Überprüfung zu beantragen (Höherstufung).
01
Formloser Antrag
Stellen Sie den Antrag formlos (telefonisch, schriftlich, persönlich) bei der zuständigen Pflegekasse (z. B. AOK, Barmer etc.) oder einem Pflegestützpunkt.
02
Gutachten
Warten Sie auf Rückmeldung der Versicherung und stimmen Sie mit dieser einen Termin für das MDK-/Medicproof-Gutachten ab.
03
Bescheid
Nach dem Pflegegrad-Gutachten erhalten Sie einen Bescheid der Pflegekasse. Diesen können Sie akzeptieren oder binnen eines Monats anfechten.
Gutachten: Befragung in sechs Modulen
Das Gutachten besteht aus sechs Modulen. Je nach Zustand des / der Betroffenen werden unterschiedlich viele Punkte vergeben. Ob und wenn welcher Pflegegrad am Ende zugeteilt wird, hängt von der erreichten Gesamtpunktzahl ab.
- Mobilität
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen
- Gestaltung des Alltags und Pflege sozialer Kontakte
Tipp für das Gutachten
Falscher Stolz ist während des Gutachtens unangebracht. Seien Sie ehrlich und stehen Sie zu Ihren Einschränkungen. Nur wenn Sie ehrlich sind, kann der/die Gutachter*in sich ein korrektes Bild Ihres Zustands machen.
Pflegegrad berechnen
Nicht immer fällt den Gutachterinnen und Gutachtern die EInschätzung leicht. Eine Vorab-Einschätzung von zu Hause aus ist also eher schwierig. Dennoch gibt es Anhaltspunkte, anhand derer sich der Pflegebedarf grob berechnen lässt.
Häufige Krankheiten, die zu Pflegebedürftigkeit führen:
- Schlaganfall
- Demenz
- Alzheimer
- ALS
- Multiple Sklerose
- Parkinson
- Arthrose, Rheuma, Osteoporose
- Krebs
- Senilität
Sehr wahrscheinlich ist die Zuteilung eines Pflegegrades, wenn folgende Einschränkungen vorliegen:
- Probleme bei der Fortbewegung im eigenen Wohnbereich
- schlechte zeitliche oder räumliche Orientierung
- Probleme bei eigenständiger Durchführung der Körperhygiene
- Schwierigkeiten bei der selbstständigen Nahrungsaufnahme
- Toilettengang nicht ohne Weiteres selbstständig möglich
Pflegegrad abgelehnt?
Wurde Ihr Antrag auf Zuteilung eines Pflegegrades abgelehnt, haben Sie nach Eingang des schriftlichen Bescheids einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Sollte die Pflegeversicherung Sie in Ihrem Schreiben nicht darauf hinweisen, dass Sie das Recht auf Widerspruch haben, beträgt die Frist sogar ein ganzes Jahr. Daraufhin wird ggfs. neu entschieden oder ein neues Gutachten anberaumt.
Wird der Widerspruch erneut abgelehnt, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Auch hier haben Sie einen Monat nach Zugang des Widerspruchsbescheides Zeit.
Verschlimmerungsantrag
Wenn Sie / Ihr/e Angehörige/r bereits in einem Pflegegrad eingestuft ist/sind, sich der Gesundheitszustand jedoch verschlimmert hat, sollten Sie schnellstmöglich einen “Verschlimmerungsantrag” stellen bzw. eine Höherstufung beantragen. Auch dies geschieht formlos bei der zuständigen Pflegekasse.
Diese wird daraufhin ein neues Gutachten durchführen lassen und auf Basis der Ergebnisse entscheiden, ob ein höherer und wenn welcher Pflegegrad gerechtfertigt ist.
Leistungen nach Pflegegrad im Überblick
| Pflegegrad | Geldleistungen (Pflegegeld) | Sachleistung (ambulant) | vollstationäre Pflege | Entlastungsbetrag (ambulant) | Pflegehilfsmittel | Kurzzeitpflege | Verhinderungspflege | Wohnraumanpassung |
| 1 | - | - | - | 125 Euro / Monat | 40 Euro / Monat | - | 4.000 Euro / einmalig | |
| 2 | 316 Euro / Monat | 689 Euro / Monat | 770 Euro / Monat | 125 Euro / Monat | 40 Euro / Monat | 1.612 Euro für bis zu acht Wochen | 1.612 Euro für bis zu 6 Wochen | 4.000 Euro / einmalig |
| 3 | 545 Euro / Monat | 1.298 Euro / Monat | 1.262 Euro / Monat | 125 Euro / Monat | 40 Euro / Monat | 1.612 Euro für bis zu acht Wochen | 1.612 Euro für bis zu 6 Wochen | 4.000 Euro / einmalig |
| 4 | 728 Euro / Monat | 1.612 Euro / Monat | 1.775 Euro / Monat | 125 Euro / Monat | 40 Euro / Monat | 1.612 Euro für bis zu acht Wochen | 1.612 Euro für bis zu 6 Wochen | 4.000 Euro / einmalig |
| 5 | 901 Euro / Monat | 1.995 Euro / Monat | 2.005 Euro / Monat | 125 Euro / Monat | 40 Euro / Monat | 1.612 Euro für bis zu acht Wochen | 1.612 Euro für bis zu 6 Wochen | 4.000 Euro / einmalig |
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